講義詳細

安全・安定運転基礎コース(2021年度)

トラブル事例分析による事故災害の未然防止

お申し込みは開講一ヶ月前までにお願いします。

日時
第一回
2021年6月15日(火)~2021年6月17日(木) 講義終了
第二回
2021年7月12日(月)~2021年7月14日(水) 講義終了
第三回
2021年10月19日(火)~2021年10月21日(木) 募集中
第四回
2022年1月25日(火)~2022年1月27日(木) 募集中
定員 20名
場所 地図はこちら
料金 66,000円(税込み)

概要1

(旧名:トラブル・ヒヤリハット事例)

科目概要:

 危険に対する感受性や予測性は、製造現場でこれまでに発生したトラブル(放置すると事故から災害へと拡大)やヒヤリハット事例をどれだけ多く知っているか、またその知識を如何に自分の知恵として活用できるかによるところが大きい。本科目では製造現場従事者が知っておくべき過去のトラブルやヒヤリハットの事例について、受講者自身が事例の分析、討論及び発表を通じて紙上体験することにより、危険に対する感受性や予測性を高め、トラブルの未然防止能力と問題点の早期発見能力を高めるとともに、ひいては緊急時対応能力の向上に繋げる。

研修目標:

 製造現場従事者の危険への感受性や予測性を高めるために、トラブル事例やヒヤリハット事例を「将棋倒し分析法」を用いてグループ又は個人で検討・分析する。得られた分析結果を獲得した知恵として整理し、その知恵(Know-Why)を教訓にすることにより、トラブルの未然防止能力や早期発見能力が身につき、事故災害は未然に防止出来るの信念を獲得し、トラブルプリベンターに変身することを目的とする。

(1) トラブルプリベンターの必要な6つの資質を5段階に定量化し、受講前後の成長を自己評価し、レーザーチャートで見える化する。

(2) トラブル・ヒヤリハット事例分析法の1つとして新規開発の『将棋倒し分析法』の習得

①『トラブル・ヒヤリハット発生時必ず連鎖あり⇒連鎖の断ち切り⇒事故・災害の防止』

  を理解。

②トラブル・ヒヤリハット事例の原因が『事故・災害発生経路』に収斂する事を理解し、トラブル・ヒヤリハットを未然防止する原則が本質安全、制御安全、教育訓練安全

  になる事を理解。

(3) トラブル・ヒヤリハット16事例の班別将棋倒し分析の実践=>分析手法の体得

①講義と将棋倒し分析作業を通じ⇒感受性、予測性の練磨

②講義と将棋倒し分析作業を通じ=>トラブル・ヒヤリハット未然部防止の知恵の体得

③講義と将棋倒し分析を通じ=>トラブル・ヒヤリハットは未然に防止出来る事を体得

④講義と将棋倒し分析を通じ=>トラブルプリベンターへ脱皮の実感体得

(4) 事例分析結果の活用

①16事例分析で得られたKnow-Whyを獲得すべき知恵として整理⇒トラブルの未然

防止能力・早期発見能力として現場で活用可能化

 

対象とする研修参加者:

 主として石油化学、石油精製、一般化学企業の従業員で、入社2~20年目の中核運転員、保全技術者および関連企業の従業員(新入社員は受講対象から外れますのでご注意下さい)。

 

科目の特徴:

(1) トラブル・ヒヤリハット「事故・災害発生の経路」に整理しうることを基本としていること。

(2) トラブル・ヒヤリハット事例の要因分析法の1つとして開発した「将棋倒し分析」を用いること。

(3) 受講者を個人及び3~5人/班にグループ分けし、事例を討議し、結果を発表することにより、全員に16件のトラブル・ヒヤリハット事例を紙上体験させること。

(4) トラブル・ヒヤリハット事例を、「設備」、「物質・現象」、「人」の3要素に体系的に分類し、分析させること。

(5) トラブル・ヒヤリハット対策の3原則(本質安全・制御安全・教育訓練安全)を、分析を通じて理解させること。

(6) 多数の分析結果から得られる「Know-Why」を獲得すべき知恵として整理させること。

(7) トラブルプリベンターの必要資質を5段階で定量化し、自己評価させること。

(8) 一人ひとりの命の大切さを痛感してもらうこと。

(9) 3日間の学習で獲得したことをベースに決意表明をさせること。

 

研修に必要な期間:

 受講時間

9:00~17:00(最終日16:45)

2、3日目は8:30から9:00迄前日の補足実施

1セッションの講義時間は休憩時間10分を含み原則60分とし、昼休み1時間とする。

受講生数: 約20名

 

講師: 

   森本厚吉(元ジャパンエナジー訓練センター講師、計装コース教材開発者)

   樅野喜治(元ジャパンエナジー訓練センター講師、運転コース教材開発者)

   若林 茂(元ジャパンエナジー法定エネルギー管理士、生産管理担当者)

                          

概要2

コマ1:職場環境、事故災害発生経路と将棋倒し分析

    ① 講座の目的 ②講義の基本方針 ③危険だらけの職場環境 ④トラブルプリベンターとは

    ⑤事故・災害発生経路 ⑥将棋倒し分析の進め方

コマ2:将棋倒し分析の学習(静機器) 

   ① 危険予知活動(KYK)の基本と実修 ②エチレン分解炉入り口ストレーナ液抜き配管火災

    事例を講師が具体的に将棋倒し分析実施 ③接触改質装置の加熱炉スタート作業時の燃料

    ガス漏れ込みによる炉内爆発事例を講師が具体的に将棋倒し分析実施 

    上記2事例の講師分析で具体的分析の進め方と静機器の構造、弱点の体得。

コマ3:将棋倒し分析の実修1(動機器)

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ① 軽油脱硫装置の製品抜出ポンプの潤滑不良による火災

   ② 空気圧縮機オイルゲージ不良による軸受けメタルの焼付き 

コマ4:将棋倒し分析の実修2(計装・電気機器) 

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ③ 圧力計脱落による原油噴出出火 

   ④ 純水装置の通水ポンプ過負荷によるトリップ

コマ5:将棋倒し分析の演練1(毒ガス、劇・毒物、危険物) 

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ⑤ 製油所排水タンクに着火性硫化鉄が発生してマンホールの開放時に火災

   ⑥ 原液処理装置におけるシアン化水素中毒 

コマ6:将棋倒し分析の演練2(身近な物質)

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ① 配管継手取外し中の窒素ガス噴出高音にさらされて鼓膜が破れた

   ② エアラインマスクのエア源に窒素ガス接続で死亡事故

コマ7:将棋倒し分析の演練3(相変化・液膨張)

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ① 液封による流量計ストレーナ破損

   ② プロパン球形タンクドレン切弁凍結と外気温上昇による漏洩 

コマ8:将棋倒し分析演習4(静電気・劣化)

   下記の2事例に係る原理原則を講師が説明後、班毎に分析し、結果を講師分析結果と比較し、各自獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

   ① ローリ―出荷設備のフィルターからの火災

   ② ブタジエン受入配管の外面腐食による漏洩

 

コマ9:将棋倒し分析仕上1(運転管理) 

   人を起点とする下記の2事例の将棋倒し分析を講師の事前説明なしに実施し、隣の班同士が分析結果を交換し採点し、トラブルプリベンターへの変身具合を確認し、獲得した知恵

   を用事例リストに記載する。

   ① ドレン切作業中の火災

   ② 北海油田掘削プラットフォームパイパアルファの爆発事故     

コマ10:将棋倒し分析仕上2(工事管理) 

   人を起点とする下記の2事例の将棋倒し分析を講師の事前説明なしに実施し、隣の班同士が分析結果を交換し採点し、トラブルプリベンターへの変化具合を確認し、

   獲得した知恵を採用事例リストに記載する。

  ① ガソリンタンクの改造工事中に油槽所で火災

  ② 修理中のコンベアに巻き込まれる

コマ11:感受性・予測性

  コマ2~10の将棋倒し分析結果をベースに、安全とは、感受性とは、予測性とは何か、またこれを高めるために何をすべきかを検討し結果を代表者に発表させ、

  自分を積極的に変革させる。

コマ12:まとめ

  前コマまで討議してきた大部分のトラブル原因はコマ1で示した事故・災害発生の経路図に収斂し、「人がキー」を理解する。さらに、理解度テストを行い、

  理解度不足部分を整理する。

  最後に各自の成長結果を決意表明として全員に発表して貰う。

 

アンケート

 

参考にする文献: 

 

① 浅見芳男著 『生産現場がやさしく分かる本』 高圧ガス保安協会 1998年初版

② 倉敷市コンビナート防災審議会 答申書 平成17年3月22日

『水島コンビナートの事故防止対策について~現状解析と対応策~』

③ 失敗知識データベース整備事業 『失敗知識データベース』科学技術振興機構ホームページ

④ 中央労働災害防止協会などのホームページ

⑤ LPガス1次、2次基地における ヒヤリ・ハット事例集(日本LPガス協会)

⑥ 化学プラントの安全対策技術Vol4 事故災害事例と対策(化学工学協会編)

⑦ 水島コンビナート事業所 設備管理事業報告書

⑧ 高圧ガス保安協会ホームページ 高圧ガス事故情報

 

 

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