トラブル事例分析による事故災害の未然防止

（旧名：トラブル・ヒヤリハット事例）

科目概要：

製造現場における安全確保には、危険に対する感受性と予測力が不可欠です。これらの能力は、過去に発生したトラブル事例やヒヤリ・ハット事例の蓄積、それらを知恵として活用する力によって大きく左右されます。

　本研修では、製造現場従事者が必ず理解しておくべき代表的な事例を取り上げ、受講者自身が分析・討議・発表を行うことで、紙上体験を通じた実践的な学びを提供し、このプロセスを通じて危険察知能力と予測力を高めるとともに、トラブルの未然防止力および問題の早期発見力の向上を図ります。

　最終的には、緊急時における的確な対応力の向上を目指すとともに、安全意識の根本的な醸成を目的とします（安全保安人材の育成）。

研修目標：

本研修は、製造現場従事者の感受性および予測力を高め、トラブルの未然防止と早期発見能力の養成を目的としています。

そのために、新たに開発された「将棋倒し分析法」を活用し、過去のトラブルやヒヤリ・ハット事例を分析・体験的に学習することで、事故災害の予兆を見抜き、適切に対処できる人材「トラブルプリベンタ」への成長を促します。

具体的目標と研修内容：

1. 将棋倒し分析法の習得

 トラブルやヒヤリ・ハットの発生過程には必ず“連鎖”があることを理解し、それを断ち切る視点を身につける。

 原因が「事故・災害発生の経路」に収束することを認識し、本質安全・制御安全・教育訓練安全の三原則に基づく未然防止の視点を確立する。

2. 現場実践を通じた分析力向上

十数件の事例を班ごとに分析し、将棋倒し分析法の技術と視点を体得する。

 講義と分析作業を通じて、感受性と予測力を高め、具体的な防止策や予測知識を獲得する。

 同様の事象を未然に防止するため、“獲得する知恵”の蓄積を深め、トラブルプリベンタとしての意識と行動の変容を促す。

3. 成長の可視化

 自己評価による成長確認（受講前後で5段階評価を行い、レーザーチャートで可視化する）。

 2日目および3日目の朝に、参加者の成長状況を紹介し、能動的な姿勢を育む。

4. 現場応用への展開

 グループ討議を通じて事例から得た知見を知恵として整理し、現場での活用につなげる。

 講義中にトラブル事例集（資料編）も紹介し、未然防止・早期発見の継続的資源として活用する。

対象とする研修参加者：

主として石油化学、石油精製、一般化学企業の従業員で、入社２～２０年目の中核運転員、保全技術者および関連企業の従業員（新入社員は受講対象から外れますのでご注意下さい）。

科目の特徴：

１．分析の基本視点トラブルやヒヤリ・ハットはすべて「事故・災害発生経路」に整理可能であるという視点に基づく構成

２．独自手法の活用「将棋倒し分析法」を活用し、事例の背景に潜む連鎖構造を解き明かす

３．グループ学習と体験　3～5名の班に分かれ（毎日組替)、複数事例の討議・発表を通じて体験的に学習

４．「因縁果」に基づく分類「種（原因）、「縁（環境・要因）」、「果（結果）」の連鎖構造を理解することで、予兆に気づく力を育成

５．安全対策三原則の理解本質安全・制御安全・教育訓練安全の視点から安全対策を立体的に捉える

６．「Know－Why」の知恵化単なる「Know－Why」でなく、なぜそうなるのかの「Know－Why」を導き出し、知識の本質化を目指す

７．採用事例リストの活用各コマで得られた知見を「採用事例リスト」に記録し、現場応用の礎とする

８．資質の定量評価受講者の成長を５段階で自己評価し、レーザーチャートで可視化。（２日目と３日目の朝に紹介する、全体評価は後日レポート）

９．命の重みの理解自身と仲間の命の重みを認識し、安全意識の本質的改革につなげる

１０．決意表明で意識定着学習の集大成として「安全への決意表明」を実施し、トラブルプリベンタとしての自覚を育む

研修に必要な期間：受講時間９：００～１７：００（日毎のアンケート記載時間含む）、１コマの講義時間は休憩時間10分を含み原則１００分とし、昼休み５０分とする。

受講生数：約２０名

講師：　

　　　若林　茂（元ジャパンエナジー法定エネルギー管理士、RING主任研究員、計画GR担当者）

　　　樅野喜治（元ジャパンエナジー訓練センター講師、運転コース教材開発者）

　　　笹木敏行（元ジャパンエナジー講師、RINGⅢ（主任研究者，建設プロマネ）

　　　名誉講師：森本厚吉（本コースの教材開発者）

各コマ概要

コマ１：事故災害発生経路と将棋倒し分析

・近年の事故・災害の発生概要を共有し、事故分析手法として「将棋倒し分析」のソフト操作方法を体得する。

・因縁果（原因と結果の因果関係）に基づいて災害発生の経路を可視化し、トラブルプリベンタ度の評価指標を理解する。

・事故・災害の連鎖を断ち切る仕組みについて基本的な知恵＝知識×経験(紙上体験)とを修得する。

コマ２：将棋倒し分析の学習（静機器・腐食・劣化） 

・実際に発生した静機器（加熱炉・配管・タンク等）の異常燃焼・腐食・劣化に関するトラブル事例を通じて構造への理解を深め、機器の弱点に関する知識を修得する。

コマ３：将棋倒し分析の実修１(動機器)

・実際に発生した動機器のトラブル事例（ポンプ、コンプレッサー等）を基に、班ごとの討議を通じて分析を行う。

・類似事故を防止するために必要な知恵や教訓を抽出し、それらを体得する。

コマ４：将棋倒し分析の実修２(計装・電気機器) 

・圧力計をはじめとする計装・電気機器類の取り扱いに関するトラブル事例を題材に班討議を行い、事例分析を実施する。

・同様の事故を未然に防ぐために、事例から得られる獲得した知恵や教訓を体得する。

コマ５：将棋倒し分析の演練１(毒ガス、劇・毒物、危険物) 

・一酸化炭素、シアン化水素、硫化水素などの実際に発生したトラブル事例を題材に、濃度の危険度（％やppm）や安易な成功体験に基づいたリスク判断の問題点について、班討議にて分析を行う。

この演練を通じて、類似事故の未然防止に必要な知識や教訓を抽出し、実践に活かせる知恵を身につけることを目的とする。

コマ６：将棋倒し分析の演練２(身近な物質)

・酸素欠乏やエアラインマスクの取り扱いに関するトラブル事例をもとに、班討議で分析を行う。類似事故を起こさないために、得られる獲得した知恵や教訓を体得し、ヒューマンエラーを各自が実際に体験したうえで対策を考える。

＊コマ７の前に各班に分かれ、企業での安全諸活動の取り組み内容についてディスカッションを行う。班別発表を通して情報交換を図り、今後の安全活動に向けた意識の醸成とコミュニケーション力の向上を目指す。

コマ７：将棋倒し分析の演練３(液膨張・相変化)

・液封・蒸気爆発などの実際のトラブル事例をもとに、液封の三要素、体積膨張、圧縮率、物質の状態図などの知識を活用しつつ、班討議にて分析を実施する。

・同様の事故防止に向けて、獲得する知恵や教訓を体得する。

コマ８：将棋倒し分析演習４(静電気)

・可燃物取扱中の静電気事故や粉塵爆発などの事例を題材に、静電気の原理や放電エネルギーの危険性を理解しながら、班討議で分析を行う。

・類似事故の未然防止に向けた獲得した知恵や教訓を体得する。

コマ９：将棋倒し分析仕上１(運転管理)　

・報連相、申し送りの重要性、三現主義、凡事徹底などを含む運転管理のトラブル事例を分析対象として班討議を行う。

・また隣の班同士が分析結果を交互採点評価し、トラブルプリベンタへの変身具合を体得する。

コマ１０：将棋倒し分析仕上２(工事管理)　

・環境設定、直火管理、運転と保全の連携、危険ゾーンの設備管理などの工事管理に関するトラブル事例を班討議で分析する。

・班との交互採点を通して、「トラブルプリベンタ」としての変身度を深める。

コマ１１：感受性･予測力・安全

・将棋倒し分析の成果を踏まえ、「感受性」「予測力」「安全」について班でブレーンストーミングを行い、必要な取り組みを検討する。

・代表者が成果を発表し、「トラブルプリベンタ」としての変身技術を体感する。

コマ１２：まとめ

・3日間の講義の総仕上げとして理解度テストを実施し、理解が不十分な箇所を整理する。

・参加者が自身の成長を振り返り、職場での「トラブルプリベンタ」としての行動方針を、全員の前で決意表明する。

アンケート・修了書授与

参考にする文献：  

① 浅見芳男著　『生産現場がやさしく分かる本』　高圧ガス保安協会　１９９８年初版

② 倉敷市コンビナート防災審議会　答申書　平成１７年３月２２日『水島コンビナートの事故防止対策について～現状解析と対応策～』

③ 失敗知識データベース整備事業 『失敗知識データベース』科学技術振興機構ホームページ

④ 中央労働災害防止協会などのホームページ

⑤ ＬＰガス1次、2次基地における　ﾋﾔﾘ･ﾊｯﾄ事例集（日本ＬＰガス協会）

⑥ 化学プラントの安全対策技術Vol４　事故災害事例と対策（化学工学協会編）

⑦ 水島コンビナート事業所　設備管理事業報告書

⑧ 高圧ガス保安協会ホームページ　高圧ガス事故情報

⑨ インターネット官報閲覧（新規法変更へのアンテナ確保）